Nazad na početnu

Dobrodošli u Fizio6

Inicijalna anamneza

Pre prvog tretmana, molimo Vas da popunite ovaj kratki upitnik o tegobama. Odgovori su poverljivi i pomažu našem terapeutu da pripremi plan koji odgovara baš Vama.

Ne popunjavajte

Vaši podaci

Ime i prezime *

Datum rođenja

E-mail *

Telefon *

Skala bola i ograničenja

0 Nema bola / tegoba

1 Blag bol povremeno

2 Umeren bol povremeno

3 Bol stalno, podnošljiv

4 Jak bol, ograničava aktivnost

Glava i vrat

Bol u vratu (cervikalna kičma)

0 1 2 3 4

Glavobolje povezane sa vratom

0 1 2 3 4

Ukočenost vrata pri pokretima

0 1 2 3 4

Vrtoglavica ili poremećaj ravnoteže

0 1 2 3 4

Tenzija u potiljku

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Ramena

Bol u ramenu (levo)

0 1 2 3 4

Bol u ramenu (desno)

0 1 2 3 4

Smanjen obim pokreta (podizanje ruke)

0 1 2 3 4

Bol pri spavanju na ramenu

0 1 2 3 4

Slabost mišića ramenog pojasa

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Ruke i šake

Bol u laktu

0 1 2 3 4

Bol u podlaktici

0 1 2 3 4

Bol u ručnom zglobu

0 1 2 3 4

Trnjenje ili utrnulost prstiju

0 1 2 3 4

Smanjena snaga stiska šake

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Leđa — gornji deo

Bol između lopatica

0 1 2 3 4

Ukočenost grudne kičme

0 1 2 3 4

Bol pri dubokom udisaju

0 1 2 3 4

Tenzija u trapezius mišićima

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Leđa — donji deo

Bol u donjem delu leđa (lumbalna kičma)

0 1 2 3 4

Išijas — bol koji se širi u nogu

0 1 2 3 4

Ukočenost pri ustajanju ujutru

0 1 2 3 4

Bol pri sedenju duže od 30 min

0 1 2 3 4

Bol pri podizanju tereta

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Karlica i kukovi

Bol u zglobu kuka

0 1 2 3 4

Bol u preponama

0 1 2 3 4

Ograničena pokretljivost kuka

0 1 2 3 4

Bol pri hodanju

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Kolena

Bol u kolenu (levo)

0 1 2 3 4

Bol u kolenu (desno)

0 1 2 3 4

Otok ili upala kolena

0 1 2 3 4

Bol pri silaženju niz stepenice

0 1 2 3 4

Klecanje ili nestabilnost kolena

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Stopala i članci

Bol u skočnom zglobu

0 1 2 3 4

Bol u stopalu (taban)

0 1 2 3 4

Otok članka

0 1 2 3 4

Bol pri prvim koracima ujutru

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Mišići — generalno

Hronični grčevi mišića

0 1 2 3 4

Bol u mišićima nakon napora

0 1 2 3 4

Osećaj generalne slabosti

0 1 2 3 4

Tačke napetosti (trigger points)

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Pokretljivost i držanje

Ograničena gipkost pri rastezanju

0 1 2 3 4

Loše držanje tela

0 1 2 3 4

Asimetrija u hodu

0 1 2 3 4

Otežano ustajanje sa stolice

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Funkcionalna ograničenja

Otežano oblačenje (košulja, čarape)

0 1 2 3 4

Otežano podizanje predmeta

0 1 2 3 4

Otežana vožnja automobila

0 1 2 3 4

Otežano nošenje tereta

0 1 2 3 4

Otežano obavljanje kućnih poslova

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

San i opšte stanje

Bol koji ometa san

0 1 2 3 4

Buđenje sa ukočenošću

0 1 2 3 4

Umor zbog hroničnog bola

0 1 2 3 4

Smanjena fizička aktivnost

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Sport i rekreacija

Bol pri trčanju

0 1 2 3 4

Bol pri treningu snage

0 1 2 3 4

Smanjena izdržljivost

0 1 2 3 4

Strah od ponovne povrede

0 1 2 3 4

Ukupno: 0

Ukupan rezultat 0

Bez tegoba

Manje od 10 — Bez tegoba · 10–40 — Blago ograničenje · 40–90 — Umereno ograničenje · preko 90 — Teško ograničenje

Saglasan/saglasna sam da Fizio6 obrađuje moje lične i zdravstvene podatke u svrhu pružanja usluga. *

POČETNA
USLUGE
BLOG
O NAMA
KONTAKT

POLITIKA PRIVATNOSTI
USLOVI KORIŠĆENJA

Coprytight ©, sva prava zadržana.